Viele Versicherte, die Krankentagegeld in der privaten Krankenversicherung beziehen, stehen irgendwann vor dem Problem, dass der Versicherer behauptet, es sei Berufsunfähigkeit eingetreten. Sofern dies zutrifft, führt das dazu, dass die Krankentagegeldversicherung und damit auch der Leistungsbezug endet. In der Regel bieten die Versicherer ab dem Zeitpunkt der behaupteten Berufsunfähigkeit eine Übergangszeit von drei Monaten an, nach deren Ablauf die Krankentagegeldversicherung automatisch endet. Viele Versicherte fragen sich: Was kann ich dagegen tun?

Krankentagegeldversicherung und Berufsunfähigkeit

Was viele Versicherte nicht wissen, ist, dass die Krankentagegeldversicherung bei Eintritt von Berufsunfähigkeit automatisch endet. Diese Regelung ist in den Musterbedingungen zur Krankentagegeldversicherung in § 15 festgelegt. Dort heißt es, dass das Versicherungsverhältnis endet, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisherigen Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 % erwerbsunfähig ist. Besteht jedoch zu diesem Zeitpunkt bereits Arbeitsunfähigkeit, endet das Versicherungsverhältnis spätestens drei Monate nach Eintritt der Berufsunfähigkeit.

Was bedeutet „auf nicht absehbare Zeit“?

„Auf nicht absehbare Zeit“ bedeutet, dass die Feststellung der Berufsunfähigkeit auf einer Prognoseentscheidung beruht. Es muss entweder unwahrscheinlich sein, dass die Erwerbsfähigkeit wiedererlangt wird, oder ungewiss bleiben, ob die versicherte Person jemals wieder im ausgeübten Beruf zu mehr als 50 % erwerbsfähig wird.

Wer stellt die Berufsunfähigkeit fest?

Es gibt zwei Hauptwege, wie die Berufsunfähigkeit festgestellt wird. Zum einen können Versicherte zu einer vertrauensärztlichen Untersuchung geschickt werden, die der Krankentagegeldversicherer veranlasst hat. Zum anderen kann der Versicherer die behandelnden Ärzte des Versicherten direkt anschreiben und mittels Fragebogen verschiedene Daten abfragen.

Probleme bei der Feststellung der Berufsunfähigkeit

Leider erleben wir oft, dass die Einschätzung der Berufsunfähigkeit im Rahmen der Krankentagegeldversicherung entweder zu vorschnell getroffen wird oder nicht nachvollziehbar ist. Wichtige Aspekte werden bei der Prognoseentscheidung oft nicht berücksichtigt. Versicherte erhalten manchmal widersprüchliche und nicht nachvollziehbare Stellungnahmen von Vertrauensärzten.

Was tun bei behaupteter Berufsunfähigkeit?

  1. Gutachten anfordern: Betroffene sollten die jeweiligen Gutachten anfordern, wenn die Entscheidung des Krankentagegeldversicherers auf einer gutachterlichen Untersuchung beruht.
  2. Kontaktaufnahme zu behandelnden Ärzten: Versicherte sollten ihre behandelnden Ärzte um eine Prüfung und Stellungnahme bitten. Wenn die Ärzte der Meinung sind, dass keine Berufsunfähigkeit vorliegt, sollten sie dies schriftlich bestätigen.
  3. Gegengutachten veranlassen: Ein medizinischer Sachverständiger kann ein Gegengutachten erstellen, das dem Krankentagegeldversicherer vorgelegt werden kann.

Anwartschaftsversicherung und Berufsunfähigkeitsversicherung

Wenn der Krankentagegeldversicherer eine Anwartschaftsversicherung anbietet, sollte diese nur unter Vorbehalt angenommen werden. Es ist wichtig, dem Versicherer schriftlich mitzuteilen, dass man der Entscheidung widerspricht.

Falls parallel eine Berufsunfähigkeitsversicherung besteht, sollte in Zweifelsfällen ein Antrag auf Berufsunfähigkeitsleistungen gestellt werden. Dies ist wichtig, um keine Leistungsansprüche zu verlieren. Hierbei ist zu beachten, dass der Bezug von Berufsunfähigkeitsleistungen gegebenenfalls aber auch zu einer Rückforderung von gezahltem Krankentagegeld führen kann. 

Es handelt sich insgesamt um eine komplexe Materie. Daher ist es sinnvoll bei dieser Thematik möglichst frühzeitig einen versierten Fachanwalt für Versicherungsrecht einzubinden.