Wenn private Krankenversicherungen die Übernahme medizinischer Kosten ablehnen, bedeutet das nicht zwangsläufig, dass die Entscheidung rechtlich haltbar ist. In einem aktuellen Fall konnten wir für unseren Mandanten die Erstattung der Kosten für eine LASIK-Operation erfolgreich gerichtlich durchsetzen. Die Rechtsprechung ist in dieser Angelegenheit eindeutig – dennoch versuchen Versicherer häufig, sich ihrer Leistungspflicht zu entziehen.

Der Fall: Kostenübernahme für eine LASIK-Operation verweigert

Unser Mandant litt unter einer hohen Myopie sowie einem Astigmatismus und unterzog sich daher einer LASIK-Operation. Die Behandlung verlief erfolgreich, und unser Mandant beantragte bei seiner privaten Krankenversicherung die Erstattung der Kosten in Höhe von 2.700,00 EUR.

Die Versicherung lehnte die Kostenübernahme ab und argumentierte, dass subjektive Beschwerden allein nicht ausreichen würden, um eine LASIK-Operation als medizinisch notwendige Heilbehandlung zu qualifizieren. Zudem sei das Tragen einer Brille oder von Kontaktlinsen als zumutbare Alternative anzusehen.

Unsere Argumentation: Klare Rechtsprechung des BGH

Die Rechtslage ist in dieser Frage längst zugunsten der Versicherten entschieden worden. Die zentrale Argumentation basiert auf mehreren Grundsätzen der höchstrichterlichen Rechtsprechung:

  1. Fehlsichtigkeit als Krankheit anerkannt
    Der Bundesgerichtshof (BGH) hat wiederholt festgestellt, dass eine Fehlsichtigkeit eine bedingungsgemäße Krankheit im Sinne der Versicherungsbedingungen darstellt (vgl. etwa BGH, Urteil vom 29.03.2017 – IV ZR 533/15). Eine Abweichung der Sehfähigkeit vom Normalzustand ist eine Krankheit, für die eine Behandlung in Form einer LASIK-Operation medizinisch notwendig sein kann.

  2. LASIK als medizinisch notwendige Heilbehandlung
    Eine Heilbehandlung ist nach Rechtsprechung des BGH dann medizinisch notwendig, wenn ihre Anwendung nach den festgestellten objektiven medizinischen Befunden und den Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung als medizinisch vertretbar angesehen werden kann. 

    Kurz gesagt: wenn sie nach medizinischen Erkenntnissen geeignet ist, die Krankheit zu heilen oder zu lindern. 

    Da die LASIK-Operation die Fehlsichtigkeit unseres Mandanten vollständig korrigierte, erfüllt sie diese Voraussetzungen.

  3. Keine Verweisung auf Sehhilfen möglich
    Der Versicherer darf außerdem den Versicherungsnehmer nicht auf das Tragen einer Brille oder von Kontaktlinsen verweisen, wenn die LASIK-Operation eine dauerhafte Heilung bewirkt (vgl. BGH, Urteil vom 16.09.2009 – IV ZR 3/09). Die Versicherungsbedingungen sahen keinen Ausschluss für operative Heilbehandlungen vor, sodass unserem Mandanten der Anspruch auf Erstattung der Operationskosten zustand.

  4. Wissenschaftliche Anerkennung des Eingriffs
    Die Richtlinien der Kommission für Refraktive Chirurgie (KRC) bestätigen die LASIK als wissenschaftlich anerkanntes Verfahren zur Behandlung von Fehlsichtigkeit. Da unser Mandant mit seinen voroperativen Werten im medizinisch vertretbaren Bereich lag, war die OP eine angemessene Maßnahme.

Der Erfolg: Der Versicherer zahlt die Operation

Nachdem der Versicherer außergerichtlich noch seine ablehnende Haltung aufrecht hielt, lenkte er nach Klageerhebung schnell ein. Dank der klagen Rechtslage übernahm der Versicherer umgehend die vollen Kosten der LASIK-Behandlung, ohne Gerichtsentscheidung. 

Unser Fazit und Rat an Betroffene: 

Dieser Fall zeigt erneut, dass private Krankenversicherungen oft zunächst ablehnend reagieren – obwohl sie wissen, dass die Rechtsprechung klar gegen sie spricht. Versicherungsnehmer sollten sich von einer Ablehnung nicht entmutigen lassen, sondern ihre Ansprüche überprüfen lassen. Dieser Fall ist der neuste einer Reihe von Verfahren, welche wir für betroffene Versicherungsnehmer gegen private Krankenversicherer geführt haben - oft mit schnellem Erfolg.

Sollte Ihre private Krankenversicherung die Kostenübernahme für eine LASIK-Operation verweigern, bieten wir Ihnen eine unverbindliche und kostenfreie Ersteinschätzung Ihres Falls an. 

Kontaktieren Sie uns gerne für eine kostenfreie Ersteinschätzung direkt hier oder über unsere Website.